Лечение анальной трещины

Анальная трещина — это патология прямой кишки. Она сопровождается болезненными ощущениями и нарушением акта дефекации. Из-за этого ухудшается качество жизни пациента, нарушается трудоспособность. Длительно протекающая анальная трещина приводит к осложнениям. Чтобы избежать их, нужна комплексная диагностика и своевременное лечение. Все лечебные и диагностические мероприятия проводит проктолог — врач-хирург, специализирующийся на болезнях прямой кишки.

Что это за патология?

В самой нижней части прямая кишка сужается. Эта суженная часть длиной от 2,5 до 4 см называют заднепроходным или анальным каналом. По сути, это конечная часть желудочно-кишечного тракта. Анальный канал переходит непосредственно в заднепроходное отверстие, анус, и тем самым соединяет его с вышележащими отделами прямой кишки.

Подобно другим отделам ЖКТ, прямая кишка состоит из трёх оболочек. Снаружи она покрыта соединительной тканью. Средняя оболочка — мышечная, а внутренняя — эпителиальная. Прямокишечный эпителий выделяет слизь. В нижней части слизистая оболочка образует складки, зубчатую линию. Это естественная граница между прямой кишкой и анальным каналом.

Особенность в том, что вместо слизистой оболочки анальный канал изнутри выстилает анодерма. Это тонкая неороговевающая кожица. Находящаяся глубже мышечная оболочка представлена сфинктерами, внутренним и наружным. Это мышечные клапаны для удержания каловых масс и газов в просвете кишечника.

Внутренний сфинктер состоит из гладких мышц. Они смыкаются и размыкаются рефлекторно, помимо воли человека. Наружный мышечный клапан состоит из скелетных мышц. Человек способен их сознательно сокращать и расслаблять, и тем самым контролировать акт дефекации.

Анальная трещина представляет собой дефект анодермы, идущий от зубчатой линии в направлении заднего прохода. Длина её составляет 1–2 см. Трещина проходит через всю толщу анодермы, и её дно заполнено мышечной тканью. По форме анальные дефекты могут быть линейными, эллипсовидными, треугольными. Как правило, они локализуются на середине задней стенки анального канала, что соответствует 6 часам на циферблате. Иногда они находятся на передней стенке, на 12 часах. Еще реже располагаются на боковых стенках.

Среди всех заболеваний прямой кишки анальная трещина занимает третье место. В этом отношении она уступает лишь геморрою и парапроктиту — воспалению параректальной клетчатки, жировой ткани, окружающей прямую кишку. Большая часть пациентов — люди в возрасте 30–50 лет. Мужчины и женщины в одинаковой степени подвержены этой патологии.

Причины формирования анальной трещины

Механизм, или патогенез этой патологии включает в себя несколько факторов:

• Механическая травма анодермы.
• Уменьшение прочности и эластичности стенки анального канала.
• Спазм внутреннего сфинктера из-за нарушения нервной регуляции тонуса мышц.
• Ишемия, недостаточное кровоснабжение стенки анального канала.
• Повышение давления в брюшной полости.
• Изменения состава кишечной микрофлоры.

Конкретные причины возникновения трещины:

• Хронические заболевания желудка и кишечника.
• Болезни печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.
• Несбалансированное питание, увлечение острой, трудноперевариваемой пищей.
• Злоупотребление алкоголем.
• Род деятельности, предусматривающий длительное положение сидя.
• Тяжелый физический труд.
• Медицинские вмешательства на прямой кишке, например, клизмы.
• Врожденные особенности структуры прямой кишки и анального канала.

Ключевым фактором в образовании анальной трещины является нарушение дефекации. Эта патология может развиваться как при частых запорах, так и при диарее — оба эти состояния сопровождаются нарушением тонуса сфинктеров и повреждением анодермы. Нередко анальная трещина формируется как осложнение других прямокишечных заболеваний. В основном это геморрой и проктит, воспаление прямой кишки. Оба этих состояния негативно влияют на состояние анодермы и тонус сфинктеров.

С геморроидальной болезнью зачастую связано появление анальной трещины у женщин. Хронические заболевания женской репродуктивной системы с изменением гормонального фона, беременности и роды, приём оральных контрацептивов — все это способствует развитию геморроидальной болезни, осложнённой анальными трещинами.

Классификация и стадии развития анальной трещины

В современной проктологической практике выделяют два ключевых варианта анальной трещины, которые отличаются по характеру течения, — острая и хроническая.

• Острая анальная трещина.

Острый тип патологии характеризуется быстрым развитием неприятной симптоматики и формированием дефекта слизистой оболочки анального кольца в течение 4–8 недель. При этом наблюдается активный воспалительный процесс в тканях с нарушением целостности анодермы и без рубцовых изменений в раневой зоне.

Острые анальные трещины обычно сопровождаются наиболее яркими болезненными проявлениями и чаще кровоточат при дефекации.

• Хроническая анальная трещина.

При отсутствии лечения и длительном незаживлении анальная трещина трансформируется в хроническую: в области дна и краев раны появляются соединительнотканные разрастания и грануляции — воспаленные и травмированные ткани.

Хроническая форма анальной трещины трудно поддается терапии и чаще приводит к развитию осложнений. Также для хронического варианта патологии характерно рецидивирующее течение — возвращение симптомов через несколько недель или месяцев после успешного завершения лечения при отсутствии четкого следования рекомендациям проктолога.

Еще одна классификация делит анальные трещины по локализации, то есть расположению дефекта в анальном канале:

• Задняя — в зоне копчиковой стенки прямой кишки.
• Передняя — в проекции влагалища у женщин и мочевыводящих путей у мужчин.
• Боковая — на боковых участках слизистой оболочки анального канала.

Наиболее частая локализация анальных трещин — задняя. Для женщин также характерно переднее расположение дефектов. Боковые трещины считаются самыми редкими. В особенно тяжелых клинических случаях встречаются множественные анальные трещины с поражением канала прямой кишки в нескольких зонах.

Стадия развития анальной трещины напрямую влияет на выбор тактики лечения. Врач-проктолог определяет расположение, глубину и размеры дефекта, а также оценивает состояние окружающих тканей. На основании полученной информации подбирается наиболее результативный и безопасный вариант консервативной терапии, хирургической коррекции или комбинированного лечения.

Как проявляется

Ведущим признаком является боль. Она возникает во время дефекации, по характеру кратковременная, но интенсивная. Многие пациенты образно описывают её, как ощущение битого стекла в заднем проходе. Еще один характерный симптом — кровоточивость. Выделение крови происходит в самом начале дефекации. Кровотечение при анальной трещине, как правило, незначительное, и имеет вид алых капель в каловых массах или следов на туалетной бумаге. Обильные кровотечения указывают на сопутствующий геморрой.

Хроническая анальная трещина формируется спустя 2 месяца после начала острой. Этот временной промежуток служит критерием хронизации. Основные признаки хронической трещины:

• Боль. В основном возникает не сразу после дефекации, а примерно через полчаса. По характеру она сильная, жгучая и может беспокоить несколько часов.
• Кровотечение. Выделяется лишь несколько капель алой крови. Нередко кровоточивость отсутствует.
• Зуд в области заднего прохода. Данный симптом свидетельствует о рубцевании, когда грубая соединительная ткань раздражает чувствительные рецепторы.
• Затруднённая дефекация. Этот признак обусловлен спазмом внутреннего сфинктера.

Ситуация осложняется тем, что внутренний мышечный клапан спазмируется рефлекторно — пациент не в силах повлиять на этот процесс. Спазм лишь затрудняет выделение каловых масс и усиливает боль. Это приводит к боязни дефекации, когда пациент сознательно затягивает этот процесс, чтобы не допустить ухудшения состояния. Так формируется порочный замкнутый круг, когда патологические факторы взаимно отягощают друг друга.

Чем опасна анальная трещина?

Характер и тяжесть осложнений зависят от давности анальной трещины, а также глубины и объема поражения слизистой оболочки канала прямой кишки. Так, воспалительный процесс при острой анальной трещине может привести к разнообразным негативным последствиям:

• Проктит — локальное воспаление слизистой оболочки прямой кишки, которое развивается на фоне раневого дефекта.
• Парапроктит — более обширный воспалительный процесс, распространяющийся на жировую клетчатку и мягкие ткани, окружающие прямую кишку.
• Кровотечение — продолжающееся отделение крови, которое усиливается после дефекации и может вызывать анемию, то есть снижение уровня гемоглобина.

В редких случаях, при обширном обсеменении тканей болезнетворными микроорганизмами, воспалительный процесс может распространяться на стенку сигмовидной кишки с формированием сигмоидита, а также на ткань предстательной железы у мужчин с развитием острого бактериального простатита.

Хроническая форма анальной трещины при отсутствии лечения приводит к осложнениям, в числе которых:

• Пектеноз — рубцовая деформация стенок анального канала, при которой нарушается нормальная анатомия и функция прямой кишки.
• Малигнизация — преобразование ткани в области анальной трещины в злокачественную опухоль, особенно при наличии хронических грануляций.
• Свищи — формирование патологического канала, который соединяет просвет прямой кишки с окружающими тканями.
• Нарушения дефекации — стойкие запоры и психоэмоциональная боязнь стула на фоне жгучих болей в области анального кольца.

Диагностика

Субъективная диагностика предполагает выяснение жалоб и анамнеза — всех данных об этой патологии, сопутствующих болезнях, образе жизни, характере питания. Далее врач проводит пальцевое исследование анального канала и прямой кишки. Пальцем в латексной перчатке он определяет форму, локализацию анальной трещины, наличие сопутствующих геморроидальных узлов, а также сторожевого бугорка и других признаков рубцевания. Скудная алая кровь на пальце тоже подтверждает диагноз.

Более детальную картину можно получить в ходе аноскопии. Прибор для эндоскопии заднего прохода, аноскоп, представляет собой тубус с источником света и миниатюрной видеокамерой. Информация с неё обрабатывается и преобразуется в четкое изображение на экране монитора. При этом определить характеристики анальной трещины не составляет труда.

По сходному принципу проводят ректороманоскопию — эндоскопическую диагностику прямой и сигмовидной кишки для обнаружения сопутствующей патологии. Проблема в том, что из-за сильной боли и стеноза введение эндоскопических приборов может быть затруднено. В таких случаях прибегают к обезболиванию.

Ещё один информативный метод диагностики — профилометрия. Принцип заключается в определении давления в просвете анального канала с помощью введенного измерительного катетера. По результатам профилометрии судят о состоянии сфинктерного аппарата прямой кишки.

Методы лечения анальной трещины

Тактика лечения анальной трещины может быть консервативной, безоперационной и хирургической. Острые дефекты лечат консервативно. Основные задачи:

• Устранение боли.
• Нормализация стула.
• Расслабление спазмированных сфинктеров.
• Стимуляция заживления.

С этой целью в рамках комплексного лечения назначают препараты разных групп:

• НПВС для борьбы с воспалением.
• Репаранты и витамины для ускорения регенерации.
• Местные анестетики для обезболивания.
• Спазмолитики и препараты азота для расслабления сфинктеров.
• Слабительные для устранения запоров.
• Антибиотики для предупреждения инфекционных осложнений.
• Пробиотики и пребиотики для восстановления микрофлоры кишечника.

Эти препараты принимают внутрь, вводят посредством уколов или в виде гелей и мазей наносят непосредственно на пораженное место.

При хронической трещине консервативная медикаментозная терапия проводится по аналогичным принципам. Однако при глубоких дефектах с выраженным рубцеванием и стойким спазмом сфинктеров показано хирургическое вмешательство. В ходе операции проводят фиссуротомию — иссечение трещины в пределах здоровых тканей. Образовавшийся дефект зашивают саморассасывающимися швами. Наряду с фиссуротомией осуществляют сфинктеротомию — рассечение внутреннего сфинктера и его последующую пластику.

В послеоперационном периоде проводится лечение антибиотиками, противовоспалительными лекарствами. Рану обрабатывают препаратами для стимуляции заживления. Местно применяют средства, содержащие оксид азота для расслабления гладкой мускулатуры сфинктеров.

В настоящее время для иссечения дефекта и пластики сфинктеров прибегают к лазерным и радиоволновым технологиям. Ткань иссекается под действием энергии лазерного излучения или электромагнитных волн радиодиапазона. Такое удаление носит более избирательный характер, сопровождается меньшей болью и кровопотерей, характеризуется более быстрым заживлением.

Профилактика и прогноз

Важную роль в предупреждении анальной трещины играет питание. Следует исключить из рациона легкоусваиваемые углеводы и жиры, острые и соленые блюда, пряности, алкоголь — все, что раздражает кишечник и приводит к запорам. Пища должна быть богата витаминами, клетчаткой.

Поэтому в рационе должны быть овощи, фрукты, творог, кисломолочные продукты. Наряду с питанием нужно обеспечить своевременное лечение болезней ЖКТ, соблюдать режим труда и отдыха. Эти же рекомендации следует учитывать в ходе лечебных мероприятий. Тогда возможно полное излечение от анальной трещины.